19
Pohřebnictví v pandemii covid-19
ThLic. Tomáš Kotrlý, ThD.
Tělo zemřelého samo o sobě nevykazuje známky koronaviru SARS-CoV-2. Je zde zpravidla k dispozici test provedený za života zemřelé osoby nebo podezření na přítomnost této infekční nemoci s ohledem na anamnestické údaje o pobytu osoby před úmrtím v endemické oblasti a/nebo v souvislosti s epidemiologicky významným kontaktem osoby před úmrtím s jinou osobou nakaženou covid-19.
Cílem článku je upozornit na právní východiska ochrany žijících osob před přenosem infekce z těla zemřelého, přestože zatím nejsou žádné důkazy o přenosu SARS-CoV-2 prostřednictvím manipulace s těly zemřelých osob. Dokument autority veřejného zdraví ve členských státech EU/EEA a ve Spojeném království ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) hovoří pouze o potenciálním riziku.
Podle dvou stanovisek Státního zdravotního ústavu (dále jen "SZÚ") a Ministerstva zdravotnictví (dále jen "MZ") zveřejněných v březnu 2020 dochází k možnému přenosu infekce z těla zemřelého na živého pouze dotykem. Chronologicky první stanovisko (ze dne 20. 3. 2020) vychází z výše citovaného dokumentu ECDC. Druhé stanovisko zpracovala Klinická skupina COVID MZ dne 26. 3. 2020. Obě metodiky se týkají nakládání s těly zesnulých osob se suspektním nebo potvrzeným covid-19, ovšem v zásadních otázkách nakládání s nimi se liší. Zejména SZÚ dovoluje standardní a neinvazivní poslední služby jako je česání a mytí s přiměřenou opatrností a s použitím osobních ochranných prostředků, aby se předešlo přenosu prostřednictvím přímého kontaktu, MZ to zakazuje a ukládá provozovateli pohřební služby (dále jen "PS") povinně tělo zemřelého uložit do vaku (bez rozlišení kvality vaku a jeho případného rozložení v zemi). Pohřebnictví nelze regulovat bez hlubších souvislostí, které se týkají nejen ochrany veřejného zdraví, ale také ochrany životního prostředí a občanského či religiózního obsahu pohřbu.
Pro účely tohoto příspěvku se za tělo zemřelého považují rovněž jeho části, tkáně, tělní tekutiny a krev, dále oblečení zemřelého, jeho osobní věci a další předměty, se kterými přišel za svého života do kontaktu. Text nemá ambice navrhnout novou právní úpravu v případě pravidel upravujících zacházení s infikovaným tělem zemřelého. Tato právní úprava je velmi komplikovaná, protože k úmrtí může dojít nikoli pouze infekční cestou na následky respirační nemoci, ale také následkem dopravních nebo průmyslových nehod, trestných činů, či dokonce chemických, biologických či jaderných havárií. Takové okolnosti úmrtí nakaženého koronavirem SARS-CoV-2 jsou sice vzácné, ale měly by být vzaty v úvahu v rámci provádění záchranných a likvidačních prací s ohledem na rozsah informací, které lze v dané době a na konkrétním místě získat a využít je k vydání konkrétních opatření velitelem zásahu.
Mezi výchozí české právní předpisy orgánů veřejné moci řadím právní úpravy typových činností složek integrovaného záchranného systému (dále jen "IZS") 16/A a vládou schválenou směrnici pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající MZP 2005 v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb (dále jen "směrnice pro ZZ 2019"), zejména její přílohu č. 9 "Opatření k zamezení ohrožení veřejného zdraví při transportu osob, které zemřely v souvislosti s onemocněním vysoce nakažlivou nemocí" (dále jen "příloha směrnice pro ZZ 2019").
Tato ministerská a vládní doporučení vycházejí z mezinárodních zdravotnických a technických předpisů. Jedná se zejména o předpis agentury Organizace spojených národů, Světové zdravotnické organizace (International Health Regulations) upravující postup pohřbívání zemřelých při virech Ebola nebo Marburg (dále jen "WHO IHR 2017") a o evropskou technickou normu ČSN EN 15017/2019 Služby v pohřebnictví – požadavky. Důležité z hlediska kvality vaků pro zemřelé je "Metodické doporučení MMR pro orgány územní samosprávy k řešení nezbytných dodávek v oblasti pohřebnictví v systému nouzového hospodářství", přijaté bezpečnostním ředitelem Ministerstva pro místní rozvoj dne 10. 7. 2017 pod č. j. MMR-24259/2017-11 (dále jen "doporučení MMR 2017") a technicky velmi precizní požadavek ministryně pro místní rozvoj č. j. MMR-15638/2020-52 ze dne 12. března 2020 zaslaný Správě státních hmotných rezerv na pořízení 15 000 kusů vaků na zemřelé, včetně dětských a biorozložitelných.
Vakem pro zemřelé by měl být standardně vybaven také vybraný poskytovatel zdravotních služeb dle krizového plánu Ministerstva zdravotnictví, jehož součástí je plán nezbytných dodávek (vaků pro zemřelé) zpracovaný podle zákona č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy a změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Vaky pro zemřelé nemají v právním řádu jakékoliv vymezení, a to ani pomocí technických norem. Podle mého názoru by měly mít minimálně dvě samostatně uzavíratelné komory vyrobené technologií tepelného svařování z nepropustné polyetylénové fólie s aditivy, dále spirálová zdrhovadla překrytá krycími klopami se samolepicí páskou zabezpečující vzduchonepropustné uzavření celého vaku. Klíčovými vlastnostmi vaků pro zemřelé by mělo být v souladu s ČSN EN 15017/2019 Služby v pohřebnictví – požadavky (kapitola 7.3.2.5) zároveň to, že se postupně (po tlecí době těla) rozloží v zemi podobně jako zinek. Dalším důležitým testem kvality je jejich odolnost při závozu rakve do kremační pece.
Pokud nebude tělo zemřelého lékařem dobře označeno, upraveno a zavakováno, nelze splnit účel jakékoli směrnice v pohřebnictví: zamezit šíření vysoce nakažlivé nemoci (dále jen "VNN") mezi pracovníky pohřební služby (dále jen "PS"). Pro účely tohoto článku jsou považovány za VNN především hemoragické horečky (Lassa, Marburg a Ebola), variola, SARS, ptačí chřipka, antrax, cholera, skvrnivka, Creutzfeldt-Jakobova choroba, tuberkulóza a mor, srov. § 4 odst. 1 písm. a) zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a ČSN EN 15017/2019. Podle UN 2814 jsou do kategorie A zařazeny další mikroorganismy, jejichž přehled je uveden v tabulce 1 (dle UN 2814) a v tabulce 2 (dle přílohy 7 nařízení vlády č. 361/2007 Sb.). Popis postupu, jak v případě VNN pohřbít, má také psychologický význam spočívající v uklidnění pozůstalých a PS, aby se již připraveného těla neobávali. Nákaza není prakticky možná, bude-li tělo chráněno kvalitním obalem.
Analýza současné právní úpravy
V případě, že dojde k úmrtí postižené osoby v souvislosti s infekčním onemocněním, je nezbytné, aby při nakládání s tělem zemřelého všechny osoby, které s tělem zemřelého manipulují, dodržovaly ustanovení, která jsou upravena příslušnými právními předpisy. Jedná se především o ustanovení § 81, § 82, § 92 a § 493 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, § 83 až § 92 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon o pohřebnictví") a zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, mezinárodní ujednání č. 44/1938 Sb., o přepravě mrtvol, sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 22/2012 Sb. m. s., k podpisu Dohody o převozu těl zemřelých, a nařízení vlády č. 1/2000 Sb., o přepravním řádu pro veřejnou drážní nákladní dopravu, ve znění pozdějších předpisů.
Letecký transport zemřelých osob nakažených covid-19 se řídí předpisy přepravce, zpravidla předpisy Mezinárodního sdružení pro leteckou dopravu (The International Air Transport Association – IATA). Těla by měla být zpopelněna v místě úmrtí. Řádně zpopelněné a označené lidské ostatky lze přepravovat bezpečně v pevně uzavřené a zapečetěné nerozbitné schránce. Je odpovědností odesílatele zajistit bezpečný převoz těla zemřelého k pohřbení a je odpovědností příjemce poskytnout správné a pravdivé informace (důležitost komunikace). Během přepravy se musí vyloučit jakákoliv záměna rakví a v krematoriu či na pohřebišti provést pohřbení co nejrychleji s vyloučením otevření pevně uzavřené rakve.
Problematiku infekčních onemocnění rovněž upravuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavech sociální péče, a zákon č. 281/2002 Sb., o některých opatřeních souvisejících se zákazem bakteriologických (biologických) a toxinových zbraní ve znění pozdějších přepisů, a nařízení vlády č. 361/2007 Sb., ve znění pozdějších předpisů, které ve své příloze zařazuje jednotlivá infekční agens do různých stupňů rizika.
Pokud má lékař prohlížející tělo zemřelého podezření na nakažení koronavirem bezprostředně během prohlídky nebo pitvající lékař během pitvy, tělo zemřelého smí být PS předáno za účelem jeho upravení pro pohřbení nebo přechodného uchovávání. Zatím se podle oficiálních světových autorit a MZ nejedná o VNN.
Onemocnění typu VNN nelze spolehlivě vymezit na základě předem daného seznamu diagnóz. Hlavními společnými a určujícími znaky pro zařazení do relativně heterogenní skupiny VNN jsou vysoká smrtnost (dosahující přibližně 90 % a více), vysoká nakažlivost, vysoká vnímavost populace, omezené možnosti diagnostiky, léčby a prevence. V případě onemocnění typu VNN náleží odborné posouzení pouze místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví (dále jen "OOVZ"). VNN je způsobena infekčními agens, která se podle předpisu s názvem Evropská dohoda o mezinárodní silniční přepravě nebezpečného zboží (dále jen "ADR") řadí do kategorie A pro infekční látky podle UN 2814 (infekční látky způsobující onemocnění u lidí a zvířat). Tato infekční agens jsou uvedena v příloze č. 7 k nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, a infekční agens spadající do kategorie A podle UN 2814 jsou zde zařazena jako biologické činitele ve skupině 4, případně ve skupině 3. Původci VNN jsou vysoce patogenní mikroorganismy, které vyžadují při práci s tělem zemřelého úroveň technického zabezpečení a biologické bezpečnosti (biosafety level 3 až 4).
V provozovnách PS a krematorií absentují realizace technických a organizačních nároků, které upravuje ČSN EN 1620 a ČSN EN 15017. Chybějí záložní zdroje energie. Kontrolované prostory pracoviště, tedy márnice, žároviště a přilehlé prostory, nejsou vymezeny ani nijak označeny výstražnými znaky s kontrolou vstupních cest. Nikde není zajištěn odvod kontaminovaného vzduchu z aktivní pracovní plochy. Jedinými zákonnými požadavky pro vybavení krematoria a PS jsou snadno omyvatelné a dezinfikovatelné povrchy. Přesto zcela legálně absentují nerezové pracovní stoly, jednolité podlahy se spádováním do odpadních výpustí atd. Samozřejmostí nejsou ani uzavíratelné a dezinfikovatelné dveře a okna. Klimatizačním systémům chybějí filtry pro minimalizaci kontaminace odsávaného vzduchu.
Tělo zemřelého je v průběhu pandemie řešené v České republice PS předáno bez vydání rozhodnutí OOVZ, jak s tělem zemřelého nakládat, jaké mají PS použít ochranné osobní pracovní pomůcky (dále jen "OOPP") a jaká opatření mají přijmout na ochranu zdraví. Lékař prohlížející tělo zemřelého však smí stanovit zákaz manipulace s tělem zemřelého, a to až do doby rozhodnutí OOVZ o dalším postupu. Zajistí hlášení události OOVZ a dále se řídí jeho pokyny. Zajistí izolaci těla zemřelého v dispozičně oddělené místnosti zdravotnického zařízení a provede opatření k zamezení vstupu do dispozičně oddělených částí. Zatím se tak ovšem podle zpravodajství z médií v České republice neděje.
MZ k této otázce zaslalo odpověď MMR dne 12. 3. 2020: "Virus SARS-CoV-2 nepatří mezi vysoce virulentní agens a z toho důvodu nelze onemocnění způsobené tímto agens považovat za vysoce nakažlivé. Do současné doby vycházíme z pozic Světové zdravotnické organizace, Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí a Centra pro kontrolu nemocí v USA, které deklarují, že nakažlivost COVID-19 je nižší než nakažlivost chřipkou. Vzhledem k tomu, že k přenosu COVID-19 dochází dominantně exkrecí kapének sekretu horních cest dýchacích nemocnou osobou při dýchání a při reflexech jako je kýchání, kašlání a smrkání, nelze u zemřelé osoby předpokládat jakékoliv uplatnění této cesty přenosu. Pokud jde o další manipulaci s tělem osoby zemřelé na COVID-19, neměla by se lišit od způsobu manipulace s těly zemřelých na jiné respirační infekce. MZ proto nemá v tuto chvíli v úmyslu využít ustanovení § 80 odst. 1 písm. j) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ani § 5 odst. 7 zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví ani přijmout jiné mimořádné opatření v této oblasti."
PS by v případě zařazení virusu SARS-CoV-2 mezi VNN byla pro lékaře prohlížejícího tělo zemřelého výhradně v roli bezodkladného přepravce a provozovatel pohřebiště či krematoria v roli zajistitele kvalifikovaných hrobníků nebo pracovníků obsluhujících kremační pec. Tito pracovníci by v takovém případě měli být zásadně vždy osobami, které jsou s provozovatelem služeb v pohřebnictví v pracovněprávním vztahu, a měli by být předem zaměstnavatelem informováni, že budou manipulovat s tělem zemřelého s podezřením na vysoce nebezpečný koronavir. Provozovatelé těch pohřebních služeb, u nichž osoby vykonávající pro PS běžné činnosti v závislém vztahu nejsou jejími zaměstnanci, ale formálně vystupují jako samostatní podnikatelé (osoby samostatně výdělečně činné, zpravidla živnostníci), nejsou právně stejně odpovědní jako ti, kteří osoby zaměstnávají podle zákoníku práce.
Za velmi důležité považuji další vzdělávání, aby zaměstnanci PS, pohřebišť a krematorií prohlubovali svoji kvalifikaci týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, sledovali svůj zdravotní stav a v případě prvních symptomů nákazy SARS-CoV-2 nechodili do práce. Zaměstnavatelé v takovém případě nesmí požadovat návrat do práce a zdravým zaměstnancům by měli umožnit čerpání přestávek na oddych a odpočinek. Dále mají zaměstnanci právo odmítnout práci ve chvíli, kdy mají pádné důvody pro své přesvědčení, že tato situace představuje bezprostřední a závažné nebezpečí pro jejich zdraví. Nákaza při výkonu práce může být považována za nemoc z povolání.
Pohřbívání zemřelých již uložených ve všech dekontaminovaných obalech bude probíhat v krematoriu nebo na pohřebišti dle svobodného výběru vypravitele pohřbu (květinová výzdoba, řečník, hudba, doprovod apod.). Žeh nebo uložení do hrobu by měly být prioritní bez prodlevy (bez zbytečně dlouhodobého uložení v chladicím nebo mrazicím zařízení). Některá krematoria v souladu se svým řádem nezpopelní tělo s morbidní obezitou nebo tělo, které obsahuje pro zařízení kremační pece vysoké riziko poškození v podobě nesnímatelných náhrad (implantabilní kardioverter-defibrilátor nebo permanentní implantát pro radioterapii apod.). Je nutné pohřbít v takovém případě nakažené tělo infekcí covid-19 povinně do hrobu nebo hrobky na veřejném pohřebišti. Zde se nabízí paralela s morovými hřbitovy, které vznikaly ještě v 19. století a které jsou dnes sice spíše kulturní památkou, přesto, v ojedinělých kazuistikách, stále následováníhodnou provozovnou pro zemřelé na covid-19 v 21. století.
Zemřelý na VNN
Zákon o pohřebnictví upravuje pouze nakládání s tělem nakaženým nebezpečnou nemocí, a to v § 4 odst. 1 písm. a). V souladu s tímto ustanovením je zakázáno upravit, konzervovat, balzamovat nebo vystavit tělo zemřelého nakažené infekčními onemocněními vyvolanými…
